שימו לב! בסיום הטופס, תועברו לעמוד תשלום.
טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
בחתימתי על טופס זה אני מודיע/ה בזאת על ביטול חברותי בהסתדרות הרפואית בישראל. כמו כן מייפה כוחי לארגון המתמחים לרפואה 'מרשם' להעביר הודעה זו לידי ההסתדרות הרפואית בישראל (הר״י) במידה ואני רשומ/ה בה כחבר/ה ולמחלקת משאבי אנוש הרלוונטית עבורי, לצורך הפסקת החברות בהר"י וגביית דמי החבר מתלוש המשכורת שלי. כמו כן אני מאשר/ת כי קראתי את תקנון האתר. לתקנון לחצו כאן
מבקש/ת להיות חבר/ה בעמותת אה"ל - ארגון המתמחים לרפואה מרשם (ע"ר). מטרות העמותה ותקנון העמותה ידועים לי. אם אתקבל כחבר/ה בה, אני מתחייב/ת לקיים את הוראות התקנון, את החלטות המוסדות הנבחרים של עמותת אה"ל - ארגון המתמחים לרפואה מרשם (ע"ר) ולפעול בהתאם למטרות העמותה.
הנני מצהיר/ה כי כל הפרטים הרשומים מעל ההינם נכונים ואני מסכימ/ה להם ועל בסיס זה הנני מתקבל/ת כחבר/ה בארגון. הנני מתחייב/ת לעדכן את הארגון בכל שינוי פרטים הרשומים בטופס, ולראיה באתי על החתום
