הצטרפות לרשימת התפוצה

איננו מוסרים את כתובות המייל שלכם לאף גורם שלישי. הרשימה לצורך דיוור פנימי בלבד.

נשמח אם לאחר סיום תהליך הרישום לרשימת התפוצה, תצטרפו כחברים בעמותה.

דואר אלקטרוני *
שם *
שם משפחה *
מספר טלפון
עיסוק * טקסט חופשי
אם סטודנט איזו פקולטה טקסט חופשי
אם סטודנט שנת סיום משוערת
אם סטאזר מועד סיום משוער	/ /
אם סטאזר איזה בית חולים טקסט חופשי
אם מתמחה/מומחה איזה בית חולים טקסט חופשי
אם מתמחה/מומחה שנת סיום התמחות משוערת
תחום התמחות (נוכחי או יעודי) טקסט חופשי
אם מתמחה/מומחה איזו מחלקה/מרפאה/מחוז/עיר
כללי: עיסוק כיום (במידה ויש משהו נוסף לציין)
נכונות לעזור בפעילות השוטפת
נכונות לעזור בגיוס תומכים נוספים
נכונות להתראיין לתקשורת
נכונות להופיע להפגנות
מוכנות לעזור בתחומים נוספים
הערות נוספות