נייר עמדה - קיצור תורנויות

./uploads/n/1593452328.6663.pdf

תקציר

נייר העמדה שמצורף בהמשך, נכתב ע"י הועד המנהל של "ארגון מרשם" בשיתוף פעולה עם כלכלני- בריאות מהמובילים בישראל ועבר תיקונים על ידי מתמחים הלוקחים חלק בהתארגנות. הנייר מתבסס על מאמרים אקדמיים, סקר רחב היקף שנערך באפריל 2016 בקרב מאות מתמחים ומחקר השוואתי בין מתמחים בישראל ובעולם. נייר זה מהווה טיוטה להתייעצות פומבית עם מתמחים, סטאז'רים וסטודנטים לרפואה, תוך רצון לשתף ככל האפשר את המתמחים עצמם.

נייר העמדה סוקר את הרקע לשיטות התורנויות בישראל ובעולם המערבי ומניח תשתית עובדתית לכך שעבודה ממושכת של רופאים (מעל ל-16 שעות רצופות, ובמיוחד מעל ל-24 שעות רצופות) נושאת בחובה נזק משמעותי הן למטופלים (אבחון שגוי, טיפול לקוי), והן למטפלים (תשישות, תחלואה גופנית ונפשית, תאונות דרכים ותאונות עבודה). במחקרים שפורסמו במדינות בהן קוצר משך התורנויות ל-16 שעות ומטה, נמצא שיפור ניכר הן באיכות הטיפול הרפואי ובטיחות המטופל והן בשיפור גורף באיכות החיים של המתמחים. לא נמצא שינוי באיכות ההכשרה של הרופאים-המתמחים או בשכרם.

קיימת כיום מגמה עולמית לקיצור התורנויות של הרופאים-המתמחים (נרחיב על כך בהמשך). אפשר לסכם כבר עכשיו כי קיימת הסכמה ברחבי העולם המערבי על כך שתורנויות ממושכות פוגעות ברופאים ובמטופלים, ובעקבות זאת ישנה מגמה חד-משמעית של קיצור משך תורנויות אלו. אין הסכמה על אורך התורנות האידאלי, אך הטווח המקובל נע בין 12 ל-16 שעות.

בישראל נכון לשנת 2016 עדין נהוגה שיטת תורנויות של 26 שעות רצופות. בסקר שנערך על ידי "ארגון מרשם" באפריל 2016 נמצא כי פעמים רבות תורנויות אלו מתבצעות ללא שינה כלל, ואם מתאפשרת שינה במהלכן הרי שהיא מועטה, וכי קיימות הפרות מרובות של אורך התורנות הארוכה ממילא בבתי חולים רבים בארץ ובסוגי התמחויות שונות, כך שרופאים מתמחים רבים ממשיכים לעבוד לעיתים גם עד 30 שעות עבודה רצופות. צורת העסקה זו הינה מנוגדת לחוק שעות עבודה ומנוחה ולהיתר של משרד הכלכלה בנוגע להעסקת רופאים מתמחים אשר חודש בתחילת 2016.

בסוף נייר העמדה מובאים נתונים מהסקר הרחב שנערך באפריל 2016 על ידי "מרשם" בקרב  553 מתמחים אשר מפרט את תנאי העסקתם הבלתי נתפשים של המתמחים וחוסר שביעות רצונם משיטת התורנויות הנוכחית. בנוסף מובאים נתונים ממחקר השוואתי מקיף שנעשה מטעם חברה חיצונית שמחזק לצערנו, את מצבם העגום של המתמחים בישראל ביחס לעולם המערבי.

עמדתנו היא שתורנות בת 26 שעות גורמת נזק הן למטופלים והן לרופאים בשל רפואה המתבצעת בתנאי עייפות קיצוניים. לא קיים מגזר במשק המורשה לעבוד בתנאים כאלו, ובכלל זה טייסים, נהגי משאיות ומרבית כוחות הביטחון וההצלה.

לכן, יש ליישם שיטה שתהיה מקובלת על המתמחים, תקצר את משך התורנויות ותעמוד בתנאים הבאים:

• קיצור משך התורנות ל-12 שעות, ובכל מקרה לא יותר מ-16 שעות רצופות.
• שעות העבודה השבועיות לא יעלו על 60 שעות.
• מספר התורנויות החודשי לא יעלה על הבאים:
  • עד 6 תורנויות בשנתיים הראשונות להתמחות.
  • עד 5 תורנויות בשנתיים לאחר מכן.
  • עד 4 תורנויות לאחר מכן.
• בכל תורנות יוקצו שעתיים לכל תורן למנוחה. מנוחה זו אינה תחליף לקיצור משך התורנות.

ראוי לציין בהקשר זה כי בהסכמים קיבוציים ישנים (1976 ו-2001) כמות התורנויות הוגבלה לעד 6 ואף לעד 4 בשנות ההתמחות המתקדמות (!), אולם ההסכם הקיבוצי האחרון למעשה שומט את הישגי העבר ומוותר על ההגבלות הללו.

רקע

סוגיית קיצור משך התורנות של רופאים-מתמחים נמצאת על סדר היום כבר שנים רבות. תקופת ההתמחות בישראל הינה 4-6 שנים, (בממוצע 5.71 שנים) בהתאם למקצוע ההתמחות, ובחלק גדול מהמקרים מלווה בתת התמחות של מספר שנים נוספות. מרבית המתמחים עובדים כ-270 שעות בחודש, רובם אף 6 תורנויות ומעלה, כאשר משך כל אחת מהן עומד על 26 שעות. בחלק הארי של התורנות המתמחה הינו הסמכות הרפואית הבכירה ביותר הנוכחת במחלקה או במיון.

מספר הולך וגדל של מחקרים שפורסמו לאורך השנים ביססו תשתית עובדתית לכך שעבודה ממושכת (מעל 16 שעות רצופות, ובמיוחד מעל 24 שעות רצופות) של רופאים נושאת בחובה נזק משמעותי הן למטופלים (איבחון שגוי, טיפול לקוי עד לכדי רשלנות רפואית ואפטיה), והן למטפלים (תשישות, עישון, ירידה במצב הבריאותי של הרופא, דיכאון, תאונות דרכים ותאונות עבודה)_1-4.

במחקרים אלו נצפתה עלייה משמעותית בשיעור ובחומרת טעויות רפואיות במהלך תורנויות, כמו גם עלייה בשיעור תוצאים שליליים לחולים (פי 5 אבחון רפואי שגוי ועלייה של 36% בשיעור טעויות משמעותיות בטיפול בחולה)₂.

בסיום תורנות שכזו נצפו כשלים בקשב, בריכוז ובעירנות הצוות הרפואי המקבילים לאלו המתקבלים ברמת אלכוהול בדם (0.05 %g) האסורה בנהיגה במרבית מדינות העולם₅. ואכן, מחקר שבדק נהיגה של מתמחים לביתם לאחר תורנות מצא סיכון כפול לתאונה₆, ומחקר ישראלי של עמותת "אור ירוק", התואם לסקר מתמחים שנעשה באפריל 2016, מצא כי אחד מבין חמישה רופאים-מתמחים בישראל הנוהגים לביתם בסיום תורנות היה מעורב בתאונת דרכים לאחר תורנות₇.

בקרב הציבור ישנו חוסר מודעות לאורכן של התורנויות ושעות העבודה השבועיות של רופא-מתמחה. במחקר שבוצע ב–2011 בארה"ב, 77% מהמטופלים סברו כי משך תורנות של רופאים לא צריך לעלות על 12 שעות₄.

תורנויות ממושכות מהוות סכנה לבריאותם ולחייהם של המטופלים והרופאים כאחד.

מגמה עולמית של קיצור משך תורנויות רופאים-מתמחים

הנחייה של האיחוד האירופי₈ (The European working time directive)  משנת 1993 קבעה שבוע עבודה של 48 שעות לכל היותר, כמו גם מנוחה של 11 שעות בכל יממה. הנחייה זו הפכה לחוק ב-1998 ויושמה בהדרגה לגבי רופאים-מתמחים עד לשנת 2009. כדי לעמוד במגבלות של הנחיית האיחוד משך תורנויות רופאים-מתמחים הינו 12 שעות עם שעה נוספת להעברת תורנות.

בארה"ב קיימת מגמה של קיצור משך התורנות עם השנים. בין שנות השמונים לעשור הראשון של שנות האלפיים קוצר משך התורנות המקסימלי מ-36 ל-24 שעות (ועד 4 שעות נוספות להעברת תורנות והשלמת משימות קיימות). מגמה זו באה לידי ביטוי בחקיקה במדינת ניו יורק₉, כמו גם בהנחיות ה-ACGME₁₀, הגוף האחראי להכשרת רופאים בארה"ב. על פי ההנחיות העדכניות של ה-ACGME, משך תורנות של מתמחים בשנתם הראשונה להתמחות מוגבל ל-16 שעות לכל היותר, והחל מהשנה השנייה ל-24 שעות. במקביל הוגבלו גם שעות העבודה המקסימליות בשבוע, ונקבע משך מינימלי למנוחה בין ימי עבודה. כדי לעמוד במגבלות אלו, בפועל מרבית תוכניות ההתמחות בארה"ב עברו לשיטת תורנויות של Night floats, בה מבצעים הרופאים המתמחים תקופה של שבוע עד שבועיים בהם הם עובדים משמרות לילה בלבד שאורכן 12-16 שעות, עד שישה לילות רצופים, כאשר הם אינם נמצאים בשעות היום. בשאר תקופת ההתמחות לא מבצעים תורנויות לילה כלל. מחקר לגבי שביעות הרצון של מתמחים בשיטת ה-Night floats הראה שביעות רצון טובה, לרבות לגבי רמת ההכשרה המקצועית והעברות המקל בתורנות₁₁.

בהתמחות ברפואה פנימית לדוגמא, אשר אורכה בארה"ב 3 שנים, מתמחה יבצע באופן טיפוסי 7-10 שבועות כאלו לאורך כל תקופת ההתמחות₁₂ - דהיינו שבוע לילות רצופים אחת ל-4 חודשים.

המכון האמריקאי הלאומי לרפואה (Institute of Medicine, כיום National Academy of Medicine) המליץ להגביל את שעות העבודה של כלל המתמחים ל-12-16 שעות רצופות לכל היותר, ולאפשר להם לכל הפחות 10 שעות מנוחה לאחר עבודה₉.

בקנדה, נהלי שעות עבודת המתמחים נקבעו בהסכמי עבודה קיבוציים בכל פרובינציה בנפרד, ועל כן קיימים ביניהם הבדלים. במרבית הפרובינציות הנהלים דומים למקובל בארה"ב₉, למעט קוויבק, שם פסיקה של בית הדין לעבודה קבעה כי משמרות של 24 שעות מסכנות את בריאות הרופאים המתמחים ובכך מפרות את זכויותיהם. בעקבות פסיקה זו נקבע בהסכם קיבוצי משך תורנות מקסימלי של 16 שעות לכל היותר₁₃.

באוסטרליה, לא נקבעו רשמית, בחקיקה או בהסכמים, הגבלות על משך העבודה הרצופה של רופאים-מתמחים. עם זאת, בפועל משך העבודה הרצופה הוא לכל היותר 16 שעות, על פי מחקר של ההסתדרות הרפואית האוסטרלית_14-16.

בניו זילנד, הסכמים קיבוציים מגבילים מזה שנים רבות את שעות העבודה הרצופות ל-16 לכל היותר. בנוסף, נקבע בהסכם קיבוצי עדכני כי הרופאים והמעסיקים יפעלו להפחית את שעות העבודה השבועיות מ-72 שעות ל-60 שעות בשבוע_14-16.

קיימת הסכמה ברחבי העולם המערבי כי תורנויות ממושכות פוגעות ברופאים ובמטופלים, ובעקבות זאת מגמה חד משמעית של קיצור משך תורנויות אלו. אין הסכמה על אורך התורנות האידאלי, אך הטווח המקובל נע בין 12 ל-16 שעות.

משך תורנויות רופאים מתמחים בישראל

בהסכם הקיבוצי שנחתם בשנת 2000 נקבע כי תורנות תסתיים בשעה 08:00, ולאחריה ניתן לבצע העברת מחלקה בלבד עד לשעה 10:00 לכל המאוחר – סה"כ עבודה רצופה של 26 שעות. יש לציין כי המשך עבודה לאחר שעה זו אסורה גם בהסכמתו של הרופא.

בסקר שערך "מרשם", נמצאו הפרות מרובות של הנחייה זו. רופאים מתמחים רבים בהתמחויות שונות ובבתי חולים שונים בכל רחבי הארץ ממשיכים לעבוד בניגוד לחוק, גם לאחר שעת סיום התורנות. נמצא כי 72% מהמתמחים ממשיכים לעבוד מעבר ל- 26 שעות לפחות פעם בחודש, 58% נשארו לפחות פעמיים, ו- 29% נשארים לעבוד מעל 26 שעות לפחות 4 תורנויות ומעלה בחודש בממוצע.

במקרים אחרים, נכפה על הרופא המתמחה להישאר לאחר תורנות לשם השלמת הכשרתו – לדוגמא על מנת להשלים את מכסת הניתוחים אליהם הוא מחויב בסילבוס ההתמחות.

הפרות של ההנחיה לגבי שעות העברת התורנות נפוצות עוד יותר – במרבית המקרים ממשיכה עבודת התורנים אחרי השעה 08:00 ומוטלות עליהם משימות שונות – ביצוע פרוצדורות וניתוחים, ביקור במחלקה וקבלת חולים במחלקה, במרפאה או במיון. על פי ההסכם הקיבוצי כל טיפול בחולים לאחר השעה 08:00 למעט העברת מחלקה אסורה בהחלט.

צורת העסקה זו, לרבות משך תורנויות הרופאים-המתמחים, הינה מנוגדת לחוק שעות עבודה ומנוחה (1951). בשנת 2012 הגישו מספר רופאים-מתמחים תביעה כנגד המעסיקים (לנצברג נ' מדינת ישראל ואח') בה התבקש בית הדין לקבוע כי צורת העסקה זו אינה חוקית ולכן בטלה, ויש לקצר את משך התורנויות. כמה חודשים לאחר הגשת התביעה שר התמ"ת דאז, השר שמחון, הוציא צו תיקון להיתר שניתן לו מכוח חוק שעות עבודה ומנוחה, אשר הכשיר צורה זו של העסקה. "מרשם" קרא לכל המועמדים לכנסת ה-19 טרם הבחירות, לחתימה על עצומה לביטול ההיתר שהוציא השר שמחון, המכשיר העסקה מסוכנת זו. 32 חברי כנסת מכהנים חתמו על העצומה. התובעים ביקשו מבית הדין לבטל את הצו, ובפסק הדין בקשתם התקבלה, בנימוק שצו זה אינו מידתי וחורג במובהק ממתחם הסבירות. לשר התמ"ת ניתנה האפשרות לתקן את צו, והיתר מתוקן של שר התמ"ת העוקב, השר בנט, קבע שבמהלך תורנות תתאפשר מנוחה של שעתיים למעט במקרים חריגים "שבהם לא יתאפשר הדבר". טענתם השנייה של התובעים, לפיה על בית הדין להתערב במשך העבודה הרצופה שנקבע בהסכם הקיבוצי, לא התקבלה.

עמדתנו היא שמשך תורנות של 26 שעות מהווה נזק, הן למטופלים והן לרופאים, הנגרם מרפואה המתבצעת בתנאי עייפות קיצוניים (לציין שאף מגזר במשק, מנהגי משאיות, נהגי תחבורה ציבורית, ומרבית כוחות הביטחון וההצלה אינם עובדים ופועלים ברצף בתורנויות ארוכות שכאלה שכן מהוות סכנה הן לציבור והן לעצמם).

יש לקצר את משך התורנות ל-16 שעות.

אין הסכמה במקומות שונים על שיטת התורנויות האידאלית, אך יש להתחיל מקביעה כי אסור כי השיטה הנוכחית תמשך, ויש להגיע לשיטה מקובלת על קהילת המתמחים אשר עומדת בתנאי הסף של משך התורנות המקסימלי המתואר כאן, וכן בתנאים הבאים:

• זמן המוקצה להעברת תורנות לא יעלה על שעה, ולא תתבצע בו כל פעילות אחרת.
• שעות העבודה השבועיות לא יעלו על 60 שעות.
• מספר התורנויות החודשי לא יעלה על הבאים:
  • עד 6 תורנויות בשנתיים הראשונות להתמחות.
  • עד 5 תורנויות בשנתיים לאחר מכן.
  • עד 4 תורנויות לאחר מכן.
• בכל תורנות יוקצו שעתיים לכל תורן למנוחה. מנוחה זו אינה תחליף לקיצור משך התורנות.
• אכיפה יעילה של כל הסעיפים הנ"ל, לרבות סנקציות כלפי מחלקות סוררות ומנהליהן.

ראוי לציין בהקשר זה כי בהסכמים קיבוציים ישנים (1999 ו-2001) כמות התורנויות הוגבלה לעד 6 ואף לעד 4 בשנות ההתמחות המתקדמות (!), אולם ההסכם הקיבוצי האחרון למעשה שומט את הישגי העבר ומוותר על ההגבלות הללו.

במחקרים שהתפרסמו לאחר קיצור משך תורנויות ל-16 שעות ומטה, נמצא שיפור באיכות הטיפול הרפואי ובטיחות המטופל ושיפור גורף באיכות החיים של המתמחים.  לא נמצא שינוי באיכות ההכשרה של המתמחים או בשכר.

אין עדות כי העלייה במספר "העברות המקל" (חילופי משמרות) משפיעה לרעה על איכות הטיפול. נציין כי הצוות הסיעודי מבצע מספר "העברות מקל" כל יום תוך שמירה על בטיחות המטופלים₁₇.

אין עדות כי נפגע הרצף הטיפולי בצורה המשפיעה על איכות הטיפול₁₇ או על איכות הכשרת הרופאים_3,18. מחקר שכלל 720 מטופלים מצא כי מרבית המאושפזים מעדיפים לקבל טיפול מרופא פחות עייף מאשר שמירה על רצף טיפולי₁₉. 57% מתוכם מאמין שאסור על רופא לעבוד יותר מ–12 שעות. בכל מקרה, לעניין הרצף הטיפולי, גם כיום מרבית התורנויות מתבצעות בפועל במיקום שונה מזה בו מתבצעת עבודת הבוקר (מיון/מחלקה שונה/יחידה שונה במחלקה) ללא פגיעה בטיפול הרפואי הניתן.

אין סיבה כי קיצור משך התורנות ישנה את התגמול לרופאים, שניתן בכל מקרה על פי מספר התורנויות ולא על פי אורכן. נציין כי קיצור התורנויות מ-36 ל-26 שעות בעבר לא שינה זאת.

העומס במערכת הבריאות הציבורית גובר עם השנים, ועל כן לא מתאפשרת למתמחים מנוחה במהלך תורנות, כפי שהתאפשר לעתים בעבר. זוהי סיבה נוספת המחייבת קיצור משך התורנות. במהלך שביתת הרופאים האחרונה הועלתה הצעה מטעם סגן שר הבריאות ליצמן לקצר את התורנות ל-18 שעות אך הצעה זו ירדה מהפרק בשל חוסר תמיכה של ההסתדרות הרפואית.

בשנים האחרונות קוצר משך תורנויות המתמחים במקומות רבים בעולם, ללא עלייה בכמות התורנויות וללא הארכת משך ההתמחות, על אף שבמקומות רבים בעולם המערבי משך ההתמחות קצר משמעותית מאשר בישראל.

טענות כגון אלו מושמעות לעתים על מנת לשמר את הסטטוס קוו הנוכחי, בו נושאים הרופאים המתמחים את רוב הנטל במערכת הבריאות הציבורית.

הניסיון שנצבר ברחבי העולם מוכיח כי אין בהן אמת.

יש לקצר את משך תורנויות הרופאים – לטובת המטופלים והרופאים יחדיו.

נספח א' - סקר מתמחים מאפריל 2016 בנוגע לאורך התורנויות ותנאי העסקתם

כללי

את הסקר מילאו 553 מתמחים מתוכם נאלצנו לפסול 20 (3.4%) בעקבות מילוי שגוי, ולכן הסקר מתבסס על 533 מתמחים הפזורים ב-26 בתי חולים וב-24 התמחויות שונות. בתי החולים המובילים במילוי הסקר הינם: איכילוב (11%), מאיר (10%), רבין (9%), שיבא (9%) וסורוקה (8%).

תורנויות ושעות עבודה

מספר התורנויות הרב ביותר לפי בתי חולים הינם: הדסה הר הצופים (6.55), נהריה (6.5), הדסה עין כרם (6.45), ברזילי (6.42), מעייני הישועה (6.4 – יש לקחת בחשבון שמהווים 1% מהמדגם בלבד).

מספר התורנויות הרב ביותר לפי התמחויות הינן: כירורגיה כללית (6.91 תורנויות בחודש), אורטופדיה (6.73 תורנויות בחודש), נוירוכירורגיה (6.4 תורנויות בחודש), ילדים (6.26 תורנויות בחודש) ופלסטיקה (6.25 תורנויות בחודש).

לציין כי בפריפריה (ברזילי, סורוקה, זיו, העמק ונהריה בלבד לפי הגדרות המדינה), מבצעים כ- 6.31 תורנויות בחודש בממוצע ובכלל, כ- 60% מהמתמחים מבצעים 6 תורנוית ומעלה (הר"י מדווחים כי 'רק' 36% מבצעים 6 תורנויות ומעלה נכון לשנת 2014 – מסתמן כעלייה דרמטית ומצערת).

נמצא ש- 5% מהמתמחים מבצעים 8 תורנויות בחודש. המשמעות היא 4 ימים בשבוע בה מתמחה מטפל וישן מבלי היכולת לנהל חיים סבירים. משמע 5% מהמתמחים פנויים לנהל חייהם (תוך משמרות עבודה רגילות של 8 שעות יומיות) כ- 45% מהחודש בלבד.

מבין בתי החולים, בבית החולים בנהריה נמצא כי המתמחים עובדים הכי הרבה שעות בחודש בממוצע (כ-320 שעות), אחריהם ברזילי (כ-313 שעות), רמב"ם (כ-300 שעות), בית לויינשטיין (כ-294 שעות, לציין שמהווים חלק קטן מהמדגם כ-2%) וכרמל (כ-293 שעות, לציין שמהווים חלק קטן מהמדגם כ-2%).

מבין מקצועות ההתמחות, בכירורגית לב חזה עובדים המתמחים הכי הרבה שעות בחודש בממוצע כ-364 שעות (לציין שמהווים חלק קטן מהמדגם כ-0.5%), אחריהם נוירוכירורגיה (כ-357 שעות, לציין שמהווים חלק קטן מהמדגם כ-1%), כירורגיה כללית (כ-330 שעות), כירורגיה כלי דם (לציין שמהווים חלק קטן מהמדגם כ-0.5% ופלסטיקה (לציין שמהווים חלק קטן מהמדגם כ-0.75%, כ-315 שעות כל אחד).

אלו מספרים הגובלים בעבדות. להזכיר כי הגדרת היקף משרה מלאה במשק – 185 שעות עבודה בחודש.

שעות רבות אלה מתכנסות ,ללא הפתעה, עם הדיווח כי 72% מהמתמחים ממשיכים לעבוד מעבר ל- 26 שעות לפחות פעם בחודש, 58% נשארו לפחות פעמיים, ו-29% נשארים לעבוד מעל 26 שעות לפחות 4 תורנויות ומעלה בחודש בממוצע.

לציין כי מבין אלו שנשארים - 56% מדווחים כי מחתימים שעון לאחר תום 26 שעות למרות שנשארים, משמע שכרם מולן. לכן, לא מפתיע שכ- 87% אחוזים אינם מרוצים משיטת התורנויות (58% בכלל לא מרוצים, 29% במידה מועטה).

אנו שמחים לבשר כי 57% מקבלים יום חופש חלופי לאחר תורנות סופ"ש, ובצידו השני של המטבע לציין מציאות עגומה בה יש כ- 43% שאינם מקבלים יום חופש חלופי לפחות פעם אחת בחודש. מסתמן כי 4% אינם מקבלים יום חופש לאחר תורנות באופן גורף (בניגוד מוחלט לחוק ולהסכם). בלתי נתפש.

27% עבדו לפחות 71.5 שעות בממוצע בשבוע בניגוד להיתר מיוחד לחוק שעות עבודה ומנוחה הנוגע לעבודת המתמחים (היתר שמשרד הכלכלה האריך את תוקפו, בפעם השניה, החל מינואר השנה) אשר מגדיר:

"שעות עבודה מקסימאליות בשבוע בממוצע לשנה: 71.5 שעות. שעות עבודה נוספות מעבר לאמור יאושרו, רק במקרים מיוחדים אם הדבר דרוש כדי למנוע פגיעה ממשית ביכולת בית החולים ליתן מענה נאות לצרכים הרפואיים של המטופלים במחלקה. יחד עם זאת, תנאי להעסקה חורגת זו הוא כי אם מנהל בית החולים נוכח מראש כי נדרשת העסקה החורגת משבוע עבודה של 71.5 שעות לפרק זמן של שלושה חודשים יביא את הדבר לאישור מראש למנכ"ל משרד הבריאות."

42% מהמתמחים ציינו כי אינם ישנים בתורנות אף פעם או שבדרך כלל אינם ישנים, וממוצע השינה ביתר 58% הוא 54 דקות*, זאת כשבהיתר מוגדר כי:

"בעקבות פסק הדין תוקן ההיתר ביום 21/1/2015 וקבע שבמהלך תורנות תתאפשר מנוחה של שעתיים למעט במקרים חריגים שבהם לא יתאפשר הדבר".

גם כאן, לצער כולנו, החריג הפך לכלל.

תורנויות 26 שעות - סכנת חיים

רק 4% מהמתמחים השתלבו מתישהו בהסעות של אחיות, 1% מהם השתלבו בהסעה שכזאת בחודש האחרון (אפריל 2016), מה שיכול להסביר תופעה מסוכנת ביותר בה 52% מהמתמחים נרדמים על ההגה לאחר תורנות וכ- 10% השתתפו בתאונת דרכים לאחר תורנות – מספר הגבוה פי 3 מהאוכלוסיה.

לחצו על לינק זה לתוצאות הסקר המלאות.

נספח ב' - תנאי המתמחים בישראל - מחקר השוואתי* - 2011

* המחקר נעשה ע"י: Lexidale – International Policy Consulting

בדיקה השוואתית של תנאי המתמחים שביצעה חברת לקסידל, חברה לייעוץ בינלאומי למשפט ורגולציה, מעלה כי תנאי המתמחים בישראל אינם עומדים בשורה אחת עם מדינות מערביות אחרות. למעשה בכל הפרמטרים שנבדקו נמצא כי תנאי המתמחים בישראל פחות טובים משל עמיתיהם במדינות מפותחות אחרות.

על מנת להשוות את נתוני השכר הממוצעים מתאר הגרף הבא את נתוני המשכורות של המתמחים ביחס לתוצר המקומי הגולמי לנפש בכל מדינה, כאשר נתוני השכר עבור ישראל לקוחים הישר מהצעת החוק החדשה שהושגה לאחר מאמצי משא ומתן ממושכים:

מהגרף עולה בבירור כי ביחס לתמ"ג המקומי, משכורתי של המתמחה הישראלי נמוכה בהרבה מזו של עמיתיו הזרים. המתמחה הישראלי מרוייח 98% מהתמ"ג לנפש, בעוד שחברו האנגלי מרוויח כ-114% מהתמ"ג לנפש, וחברו הניו זילנדי מרוויח 193% מהתמ"ג לנפש.

כפי שניתן להתרשם מהגרף הבא, נתוני השכר האבסולוטי מעלים תמונה חדה אף יותר (הנתונים המוצגים בגרף מתייחסים לשכר בסיס ללא תורניות, למעט ארה"ב בה הסכומים כבר כוללים בתוכם פיצוי עבור תורנויות):

מספר שעות העבודה השבועיות של מתמחה תלוי בסוג ההתמחות, במחלקה בה הוא עובד ובעונות השנה. בפועל, בחלק מהמקרים נאלצים המתמחים הישראלים לעבוד מעל-80 שעות בשבוע, במקרים רבים תוך עבודה בסופי השבוע. ההשוואה הבאה מעלה כי שעות העבודה המקסימליות של מתמחה לשבוע גבוהות בהבה ביחס לנהוג במדינות רבות בעולם.

הגרף לעיל מייצג את שעות העבודה המקסימליות כפי שהן נהוגות בפועל, ולאו דווקא כפי שהן מוגבלות בחוק. זאת מכיוון שבעוד שאר המדינות מקפידות בצורה מלאה או חלקית על שמירה על תקרת שעות העבודה, בישראל הוראות החוק שנועדו להבטיח את תנאי המתמחים הינן חסרות מנגנון אכיפה ועל כן במקרים רבים קיימת התעלמות מפורשת מהן. כך, מתמחים ישראלים רבים עובדים מעל ל-80 שעות בשבוע, בעוד עמיתיהם האירופאים עבודים פחות מ-50 שעות, הפרש של קרוב לפי שתיים בהיקף העבודה.

(* יצוין כי התנאים עבור קנדה מעודכנים לשנת 2007)

מחקרים רבים הראו בצורה עקבית וחד משמעית כי ככל ששעות התורנות מתארכים יותר ויותר, כך עייפות הרופאים גורמת להם לבצע טעויות בטיפול. מטעם זה, נהוג בעולם להגביל את אורך התורנות המקסימלי. בישראל, הרף המקסימלי הינו 26 שעות רצופות של תורנות, דבר המהווה משך זמן חריג בעולם באורכו. יתרה מכך, לפי נתוני המתמחים, בפועל אין הקפדה על שעות המקסימום, ורופאים רבים מוצאים את עצמם עובדים למעלה מ-30 שעות ברציפות.

לבסוף, חשוב לזכור שקיימים פרמטרים רבים נוספים לפיהם ניתן למדוד את רמת התנאים והעומס המוטלים על הרופאים. גם בפרמטרים אלו היכר שהמתמחה הישראלי מצוי בעמדת נחיתות ביחס לעמיתו בעולם:

• מספר תורנויות בחודש - הגם שבארץ, כמו במקומות רבים בעולם, מוגבל מספר התורנויות ל-6 בחודש, בפועל, לדברי נציגות המתמחים, אין הקפדה על החוק ומתמחים רבים נאלצים לבצע 9-10 תורנויות בחודש.
• מידת השינה בתורנויות - מספר שעות השינה שמתמחה ישן בליל תורנות - אם בכלל - תלוי בהרבה גורמים וביניהם סוג ההתמחות. ואולם, בעוד במדינות אחרות בעולם ברירת המחדל היא שבסוגי התמחות רבים המתמחים ישנים בלילות התורנות לפחות מספר שעות, בישראל מתמחים רבים מוצאים את עצמם עובדים במשך למעלה מ-30 שעות ללא שינה.

מקורות

1. Barger LK, Ayas NT, Cade BE, Cronin JW, Rosner B, Speizer FE, Czeisler CA: Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med. 2006 Dec, Volume 3(12), Page: e487. Link:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20815185.

2. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, Lilly CM, Stone PH, Lockley SW, Bates DW, Czeisler CA: Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med. 2004 Oct, Volume 28;351(18), Pages:18381848. Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15509817.

3. Levine AC, Adusumilli J, Landrigan CP. Effects of reducing or eliminating resident work shifts over 16 hours: a systematic review. Sleep. 2010 Aug, Volume 33(8), Pages 1043-1053. Link:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20815185.

4. Dr. Gill Morrow, Dr Bryan Burford, Dr Madeline Carter, Prof Jan Illing: The Impact of the Working Time Regulations on Medical Education and Training - Final Report on Primary Research, A Report for the General Medical Council. Durham University, August 2012. Link: https://www.gmc-uk.org/education.

5. Arnedt JT, Owens J, Crouch M, Stahl J, Carskadon MA: Neurobehavioral performance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion. JAMA. 2005 Sep Volume 7;294(9), Pages: 1025-1033. Link:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16145022.

6. Barger LK, Cade BE, Ayas NT, Cronin JW, Rosner B, Speizer FE, Czeisler CA; Harvard Work Hours, Health, and Safety Group: Extended work shifts and the risk of motor vehicle crashes among interns. N Engl J Med. 2005 Jan, Volume 13;352(2), Pages: 125-134. Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15647575.

7. המטרה - הצלת חיים - של החולים או שלנו?. ד"ר עידית לחובר, ורדה לבנון, "אור ירוק". הכינוס השנתי של החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית 2012, מושב  http://hipak.org.il/wp-content/uploads/2014/06/Final-Program.pdf

8. European Commission: Working Time Directive -Working Conditions. Link: http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=706&langId=en&intPageId=205.

9. John Temple: Resident duty hours around the globe: where are we now? BMC Medical Education, 2014, Volume14 (Suppl 1), Page: S8, link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4304287/.

10. The ACGME 2011 Duty Hour Standards: 2011 Updated Common Program Requirements. Link:http://www.acgme.org/Portals/0/PDFs/Common_Program_Requirements_07012011[2].pdf.

11. Residents' perceptions of a night float system, Harish Jasti

http://bmcmededuc.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6920-9-52

12. Night Float Teaching and Learning: Perceptions of Residents and Faculty Dean A. Bricker, MD and Ronald J. Markert, PhD

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2941384/

13. Marie-Renée B-Lajoie, MD: Is the elimination of 24-hour resident call a good idea? YES. Canadian Family Physician February, 2013, vol. 59 no. 2, Pages: 132-134. Link: http://www.cfp.ca/content/59/2/132.long.

14. Landrigan C (2006). New Zealand Junior Doctors. An analysis of current scheduling practices and recommendations for the future. Boston Massachusetts, USA.

15. Fatigue, Risk and Excellence: Towards a Pan-Canadian Consensus on Resident Duty Hours. Ottawa, Ontario: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada.

הגבלת שעות העבודה של רופאים מתמחים - סקירה משווה. הכנסת, מחלקת מידע ומחקר .16

17. John D. Birkmeyer, M.D: Surgical Resident Duty-Hour Rules — Weighing the New Evidence. N Engl J Med, 2016, Volume 374, Pages :783-784. Link: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1516572.

18. Moonesinghe SR, Lowery J, Shahi N, Millen A, Beard JD: Impact of reduction in working hours for doctors in training on postgraduate medical education and patients' outcomes: systematic review. BMJ. 2011 Mar 22, 342:d1580. Link:http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1580.long.

19. Drolet BC, Hyman CH, Ghaderi KF, Rodriguez-Srednicki J, Thompson JM, Fischer SA: Hospitalized Patients' Perceptions of Resident Fatigue, Duty Hours, and Continuity of Care. J Grad Med Educ. 2014 Dec, Volume 6(4), Pages: 658-663. Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26140114.