נייר עמדה
השלכות קיצור תורנויות על הכשרת מתמחים

נכתב בסיועו של פרופ' מוטי רביד, מנהל בית חולים מעייני הישועה

הקדמה:

כחלק מהמגמה העולמית לקיצור שעות התורנויות עקב ההבנה כי ככל שהעייפות עולה יכולת קבלת ההחלטות נפגעת ואיתה עולה הסבירות לטעויות, עלתה השאלה האם קיצור התורנויות עלול לפגוע בהכשרת המתמחים. מאחר שאיכות הכשרת המתמחים היא נר לרגלינו,  בחנו את השפעת קיצור התורנויות על איכות ההכשרה לצד היבטים נוספים המשפיעים על ההכשרה. במסמך זה ננסה לענות על שאלות אלה בהתייחס למודלים המוצעים כרגע לקיצור תורנויות 26 שעות.

תקציר:

  • מתמחים מבצעים תורנויות של 26 שעות ועובדים כ-270 שעות בחודש בממוצע- השחיקה ותוצאותיה מתבטאים ברמת הטיפול.
  • לפי מחקרים שנעשו במקומות רבים בעולם, לא נמצאה עדות אובייקטיבית לכך שקיצור משך התורנויות פוגם בהכשרה. נהפוך הוא, לרוב עצם הקיצור מהווה זרז למיטוב תוכניות ההכשרה.
  • אחת מהבעיות המרכזיות של ההתמחות בישראל היא שהמתמחה מוגדר בעיקר ככוח עבודה ופחות כתלמיד.
  • חלק משמעותי מזמן עבודתו של מתמחה אינו מוקדש לפעולות הקשורות בהכשרתו ובהתאם הכשרתו נפגעת.
  • העברת פעולות אדמיניסטרטיביות מאחריות המתמחים למקצועות פארא-רפואיים, תשפר משמעותית את ההכשרה למתמחים.
  • יש למצוא איזון בין שימור איכות ההכשרה מחד לבין שמירה על טיפול בחולים בתנאים מיטייביים.
  • קיצור התורנויות בעבר מ- 36 ל- 26 שעות לא האריך את הסילבוס וכנראה שהיטיב עם ציבור המטופלים באיזון שבין עירנות וקבלת החלטות אל מול הכשרה.
  • חשיפה של מתמחים למומחים בשעות אחר-הצהריים התגברה משמעותית, הודות ליוזמות של משרד הבריאות וההסכם הקיבוצי האחרון.
  • אורך ההתמחות בישראל ארוך באופן יחסי לעומת מדינות אחרות בעולם (שנה עד שנתיים בממוצע) - כתוצאה מהעדר תקנים ומטלות של בירוקרטיה, אדמינסטרציה ופארא-רפואיות.

סעיפים לבחינה:

  1. השלכות אורך תורנויות 26 שעות על איכות הטיפול- מתמחים מבצעים תורנויות של 26 שעות ועובדים כ-270 שעות בחודש בממוצע. מחקרים רבים, חלקם ע"י חוקרים ישראלים[1] (שאף הוצגו בפני הר"י), מדווחים על השפעת העייפות על טעיוות אבחון[2-4] ועל פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי והשפעת העייפות על רשלנות רפואית [5]. יש למצוא איזון בין שימור איכות ההכשרה לבין הטיפול המיטבי בחולה ושמירה על תנאים הולמים ובטוחים למתמחים. העולם המערבי מוצא שהאיזון הזה נשמר באורך תורנות של 12-16 שעות, אך מופר במידה והתורנויות ארוכות יותר.

  2. השפעת ביורוקרטיה, אדמינסטרציה ומטלות פארא-רפואיות על ההכשרה- המחלקות בארץ מאופיינות במיעוט כוח אדם לא רפואי ובמיעוט ציוד עזר אלקטרוני. לצד הפעילות הרפואית המובהקת, נאלצים המתמחים לבצע שלל פעילויות בירוקרטיות, אדמינסטרטיביות או כאלה שאינן מצריכות בהכרח הכשרת רופא. מטלות אלה גוררות 'בזבוז' זמן הכשרה יקר- הזמן לעיסוק ברפואה וללמידה נטו קטן יחסית, היעילות קטנה ולכן תקופות ההתמחות ארוכות מהנדרש רק לשם הכשרה רפואית. הממצאים שיוצגו בהמשך בקצרה מתארים כי זמן רב של המתמחים מושקע בפעולות שאינן מובהקות טיפוליות וכי זמן מועט ביותר מושקע בניתוחים- שני משתנים שיש להם השלכות מהותיות על ההכשרה וכי טיוב שלהם ישפר משמעותית את הכשרת המתמחים.

כדי לבחון את העניין לעומק, סקרנו את הספרות המקצועית הרלוונטית והעדכנית וערכנו שיחות רבות עם רופאים בכירים ומנהלי מחלקות. ממחקרים ושיחות אלו עלה כי החשיפה הלימודית של המתמחים לעבודה עם רופאים בכירים במחלקות בזמן שעות הבוקר היא מרכיב עיקרי בהכשרתם. על כן, חישבנו כמה בקרים בחודש "יפסיד" המתמחה לאחר קיצור התורנויות בהשוואה לשיטה הקיימת.

הכשרה וקיצור תורנויות- ספרות מדעית:

לאור המגמה העולמית של קיצור אורך התורנויות פורסמו מחקרים רבים אשר בחנו את נושא הפגיעה בהכשרת המתמחים. מחקר שפורסם בשנת 2005 מצא כי התפקוד הקוגניטיבי והזיכרון של  המתמחים נפגעים באופן משמעותי עקב היעדר שינה במשך 24 שעות או מצב של חסך שינה חלקי כרוני[6]. כלומר, לא רק בעת התורנות ישנה פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי אלא גם בימים שלאחר מכן, כך שההכשרה והיכולת לספוג ולהפנים את הידע מידי יום נפגעת בעקבות שיטת התורנויות הנוכחית.  

בהקשר זה יש לציין כי בבוקר לאחר התורנות המתמחה מקבל משוב על עבודתו במהלך התורנות, אך כיוון שזו נעשית בתנאים של מניעת שינה, הלימוד ממשוב זה נחות, כמו גם הקליטה והלמידה מטיפול בחולים בזמן התורנות.

סקירה של מחקרים בארצות הברית[6] אשר בחנו את טיב ההכשרה של מתמחים שעובדים עד 16 שעות לעומת אלו שעבדו 24 שעות מצאו כי תוצאות המבחנים העיוניים של המתמחים שעבדו עד 16 שעות היו טובות יותר. גם בבחינת הפרמטר של רכישת ניסיון בניתוחים ובפרוצדורות נמצא כי החשיפה לא נפגמה ובחלק מהמחקרים אף הודגמה עליה בחשיפה בקרב המתמחים שעבדו עד 16 שעות.

אותה סקירת ספרות אשר כללה 14 מחקרים, והקיפה את כלל המאמרים שפורסמו בנוגע לפגיעה באיכות ההכשרה בעקבות קיצור התורנויות מ-24 שעות ומעלה למקסימום של 16 שעות בארצות הברית. נמצא כי 4 מחקרים הדגימו שיפור באיכות ההכשרה של המתמחים, 9 מחקרים הדגימו כי לא היתה פגיעה בהכשרה, ואילו רק מחקר בודד הדגים פגיעה בהכשרה[7].  יתר על כן, לקיצור משך התורנות נוספים יתרונות רבים, כגון שיפור בטיחות המטופל, שיפור איכות הטיפול ושיפור איכות חייו של המתמחה.

בסקירה נוספת שפורסמה בביטאון היוקרתי ה-BMJ בשנת 2011 והקיפה 72 מחקרים בתחום ההכשרה של מתמחים נמצאו הבאים[8]:

  1. מבחינת הזדמנויות לימודיות - 6 מחקרים פורסמו בנושא זה, מתוכם 4 מחקרים הדגימו היעדר שינוי, מחקר אחד הדגים עלייה בהזדמנויות הלימודיות, ואילו מחקר בודד הדגים הרעה.
  2. מבחינת הצלחה במבחנים - 9 מאמרים פורסמו בנושא זה, מתוכם 2 מחקרים הדגימו שיפור בתוצאות במבחנים עיוניים, בעוד 7 מחקרים לא הדגימו כל שינוי.
  3. מבחינת חשיפה לחולים - 37 מחקרים פורסמו בנושא זה, מתוכם 25 מחקרים לא הדגימו כל שינוי, מחקר אחד הדגים עלייה, ואילו 11 מחקרים הדגימו ירידה (לציין כי כל 11 המחקרים הנ"ל נעשו בהקשר למתמחים מהמקצועות הכירורגים או הרדמה וטיפול נמרץ).

בעוד שתרגול וחשיפה הם נדבך חשוב ברכישת נסיון אין מדד זה מעריך היבטים נוספים בהכשרה. מדד זה הינו מדד נוח למדידה במחקרים, מה שמסביר את שפע המחקרים העוסקים בו. אולם, אין התייחסות במחקרים אלו למורכבות הפרוצדורה, שהרי ביצוע 10 פרוצדרות פשוטות אינן שוות ערך לביצוע פרוצדורה אחת מורכבת. בנוסף, אין התיחסות במחקרים להיבטים נוספים כדוגמת: קבלת החלטות, אחריות אישית, טכניקה ניתוחית. מידע זה חושף בפנינו אמת ידועה שכמות לאו דווקא שווה לאיכות של הכשרה. דווקא התעמקות במקרים פשוטים יכולים להוות נכס הכשרתי שלא יסולא בפז.

במחקר שפורסם השנה[4,5] ב-New England Journal of Medicine וכלל 117 תוכניות התמחות בכירורגיה כללית, נמצא כי מידת שביעות הרצון הכללית מההכשרה הינה זהה אצל מתמחים בכירורגיה העובדים לפי ההנחיות החדשות של ה - ACGME לעומת תוכניות התמחות בארה"ב שטרם יישמו את ההנחיות.

בהקשר זה, חשוב לציין, כי מחקר שפורסם New England Journal of Medicine אשר יש מי שמשתמשים בו על מנת לטעון כי קיצור תורנויות תפגע בהכשרה, היה בעל אופי סובייקטיבי עם משתנים כגון: תחושת חשיפה אישית למקרים, זמן ללמד מתמחים והערכתם. כמו כן, המחקר סבל מקשיים כדוגמת מספר משיבים נמוך[8].

מטלות פרא-רפואיות:

העומס על מערכת הבריאות בישראל גדל הן מבחינת מספר אשפוזים, והן  מבחינת מורכבות החולים, דבר אשר עולה בקנה אחד עם המגמה הכללית בעולם המערבי. הכשרתו של המתמחה מתבצעת במקביל או תוך כדי ביצוע מטלות מחלקה שוטפות, כאשר רובן המוחץ מוטל על המתמחים עלייה בעומס הבירוקרטי קשורה לעומס במחלקות האשפוז באופן ישיר. כיום, חלק לא מבוטל מעבודתו של המתמחה מוקדש לעבודות לא-רפואיות, כגון אדמיניסטריצה - תיאום ייעוצים, שליחת פקסים, הקלדה, וגם עבודה שהיא רפואית אך אינה מחייבת עבודת רופא - כמו נטילת דמים, בדיקות אק"ג  והכנת המבחנות והטפסים הנלווים לבדיקות יום המחרת.

בסקר שנערך לאחרונה ע"י ארגון "מרשם" נמצא כי יותר מ-90% מהמתמחים בהתמחויות פנימית, רפואה דחופה, ילדים ונוירולוגיה דיווחו כי הם מקדישים מעל 4 שעות ביום לבירוקרטיה. 

כמו כן, מתמחים בהתמחויות כירורגיות מדווחים כי מנתחים כ- 1.4 ימים בממוצע בשבוע, רק 8% מהם מנתחים מעל פעמיים בשבוע, רק 5% מהאורתופדים מנתחים מעל פעמיים בשבוע, ורק 21% מהכירורגים הכללים מנתחים מעל פעמים בשבוע.

עומס זה יוצר בהכרח פגיעה בהכשרה- לרופאים הבכירים יש פחות זמן שבו ניתן ללמד את המתמחים, והמתמחה נדרש למטלות "חובה" אדמיניסטרטיביות ופחות זמן מוקדש ללימוד ולהתעמקות בחולים.

בעולם המערבי, במקביל לקיצור התורנויות נעשו שינויים נוספים שמטרתם לשפר את הכשרת המתמחים. באנגליה למשל, במקביל לקיצור התורנויות, ובמטרה לשפר את ההכשרה הועברו מטלות שבעבר היו תחת אחריותו של המתמחה (כגון -  לקיחת דמים, תיאום בדיקות ובירוקרטיה) הועברו לצוות יעודי.

על כן, בכדי לשפר את הכשרת המתמחים ניתן בקלות להכשיר צוות פארא-רפואי על מנת להפחית את העבודה הלא-רפואית שמבצע רופא. יישום תוכנית כזאת תוסיף שעות רפואה רבות, לרבות ניתוחים ופעולות, אשר יתרום רבות להכשרת המתמחה. לדוגמא, במחלקה פנימית מוקדשת  לפחות חצי שעה ביום לנטילת בדיקות דם. העברת מטלה זו מהרופאים לצוות פארא-רפואי תחסוך לפחות 6% מהזמן היומי של רופא, זמן אשר יוקדש לטיפול בחולים במקום זאת.

אורך ההתמחות והכשרה:

ההתמחות בישראל ארוכה בשנה עד שנתיים בממוצע לעומת התמחויות מקבילות בעולם המערבי ויש לבחון הסיבות לכך. לשם הדוגמא - בארצות הברית התמחות ברפואה פנימית אורכת סך הכול 3 שנים, ללא שנה נוספת של סטאז' כנהוג בארץ (בארצות הברית מתמחה שנה א' מוגדר intern ומתמחה שנה ב' ו-ג' מוגדר resident, מושגים שניתן להקביל לסטאז'ר ומתמחה בהתאמה). בארץ, הסטאז' אורך שנה, והתמחות ברפואה פנימית אורכת 4 שנים. אורך ההכשרה בסך הכול הוא 5 שנים, שנתיים יותר מאשר בארה"ב.

דוגמאות נוספות:

משך ההתמחות בשנים באורולוגיה

משך ההתמחות בשנים ברפואת ילדים

בסקר שנערך על ידי ארגון "מרשם" לאחרונה, ואשר כלל  כ- 875 מתמחים מרחבי הארץ ומהתמחויות שונות, נמצא כי 49% מתמחים סבורים שיש צורך ליעל את תהליך ההכשרה של המתמחים בישראל. כמו כן נמצא ש 19% מתמחים מעריכים שמשך ההתמחות בישראל ארוך מידי ושיש לקצרו. יש לציין כי אף מתמחה מבין 875 המתמחים שהשיבו על הסקר אינו חושב שיש להאריך את ההתמחות.

​

האם משך ההתמחות מתאים לדרישות הסילבוס

בסקר שנערך על ידי ארגון "מרשם" לאחרונה, ואשר כלל  כ- 875 מתמחים מרחבי הארץ ומהתמחויות שונות, נמצא כי 49% מתמחים סבורים שיש צורך ליעל את תהליך ההכשרה של המתמחים בישראל. כמו כן נמצא ש 19% מתמחים מעריכים שמשך ההתמחות בישראל ארוך מידי ושיש לקצרו. יש לציין כי אף מתמחה מבין 875 המתמחים שהשיבו על הסקר אינו חושב שיש להאריך את ההתמחות.

מה דעתך לגבי משך ההתמחות הספציפית שלך בישראל

כידוע, קיצור אורך התורנויות בעבר מ-36 שעות ל-26 שעות גרר הפסד של יום נוסף עבור כל תורנות, אך אורך ההתמחות לא השתנה. כמו כן, בעבר מספר התורנויות היה גבוה יותר (לפני יוזמת משרד הבריאות למתן תקנים לצורך הפחתת כמות תורנויות) - כאשר גם במקרה זה כל תורנות גוררת הפסד יום בבוקר, אך עם הפחתת מספר התורנויות לא הוצע מהצד השני להאריך את משך ההתמחות. מנתונים אלו עולה שהפער בבקרים (עד 2 בממוצע) בעקבות שינוי שיטת התורנויות, ובהינתן תקינה מתאימה, לא יהווה שינוי משמעותי מבחינת הפגיעה בהכשרה.

​

החישובים הבאים מתייחסים לשלושה מרכיבים עיקריים:

  1. מספר התורנויות החודשי הממוצע - 
    לכל מחלקה בבית החולים יש ממוצע חודשי שונה של מספר התורנויות בחודש לפי המתמחה הממוצע. כמובן שיש שוני לאורך השנה, כך שבחודשים עם חגים או חודשים טרום מבחן שלב א' ושלב ב' (מבחני ההסמכה של המתמחים) יש לרוב ממוצע חודשי גבוה יותר של תורנויות מאשר חודשים אחרים בשנה. כמו כן ישנם משתנים נוספים שאינם קבועים כגון: חופשת לידה, מילואים וכדומה. 
    בסקר שבוצע על ידי "מרשם" נמצא כי בתי החולים בהם מתבצע מספר התורנויות הגבוה ביותר הינם: הדסה הר הצופים (6.55), נהריה (6.5), הדסה עין כרם (6.45) וברזילי (6.42). 
    המקצועות בהם מבצעים את מספר התורנויות הגבוה היותר הינם: כירורגיה כללית (6.91), אורטופדיה (6.73), נוירוכירורגיה (6.4), ילדים (6.26) ופלסטיקה (6.25). כ- 60% מהמתמחים מבצעים 6 תורנויות ומעלה ( לציין כי הר"י מדווחים כי 'רק' 36% מבצעים 6 תורנויות ומעלה נכון לשנת 2014 – מסתמנת כעלייה דרמטית ומצערת או שמא פער בדיווח שיש לתת עליו את הדעת).
  2. שיעור התוספת בתקני מתמחים -
    מספר רב יותר של מתמחים משמעו נטל מופחת של תורנויות על כל מתמחה. הפחתה במספר התורנויות החודשי תוביל בהכרח להפחתה במספר ימי המנוחה לאחר התורנות, ולכן מספר הבקרים הנוספים שמתמחה יפסיד בחודש יהיה מינימלי.
  3. מספר התורנויות בשבוע והפסד הבקרים - 
    לפי השיטה הנהוגה כיום, מתבצעות 7 תורנויות בשבוע. לפי מודל ה-16 שעות מתבצעות 8 תורנויות בשבוע, שכן תורנות של יום שבת נחלקת לשתי תורנויות. לפי מודל זה, על תורנות בימים א'-ד' מפסידים שני בקרים, על תורנות ביום ה' מפסידים בוקר אחד, ועל תורנות בימים ו'-ש' לא מפסידים כלל בקרים, שכן אין צורך ביום חלופי.

מספר התורנויות החודשי החודשי הממוצע

מספר הבקרים הממוצע שמפסידים

מסקנות עיקריות:

  1. תוספת של 33% תקנים תאפשר קיצור תורנויות כמו גם הפחתה של תורנות אחת בחודש.
  2. במחלקות בהן מבצעים 7 תורנויות או פחות בממוצע חודשי יהיה הפסד של 2 בקרים בלבד בחודש. הפסד של פחות מ - 10% ממספר הבקרים בחודש לעומת המצב הקיים.
  3. במחלקות בהן מבצעים 8 תורנויות ומעלה בממוצע חודשי יהיה הפסד של 3 בקרים בחודש.

מנתונים אלו עולה כי יש להוסיף לפחות 33% למספר התקנים הנוכחי בכדי לשמור על טיב הכשרה, בד בבד עם קיצור תורנויות המתמחים מ-26 שעות. זאת על פי מודלים דומים בעולם, ובגיבוי מומחים בנושא מישראל, על מנת לצמצם למינימום את מספר הבקרים המופסדים בחודש. יתר על כן, במחלקות בהן מספר התורנויות כיום הינו גבוה מ-7 תורנויות בחודש יש להוסיף תוספת תקנים גדולה יותר מ33%.

מודל ה"פול טיימר":

כיום, בעקבות יוזמת "תורנויות חצי" של מומחים, המתמחים זוכים ליותר שעות עבודה לצד המומחים. יישום מודלים כגון "פול טיימר" (משרה אחת לרופא אחד במערכת הבריאות הציבורית) אשר נמצא לאחרונה בתמיכת משרד הבריאות, וארגון "מרשם" מקדם אותו מזה תקופה ארוכה, רק יגביר חשיפה למומחים.

סיכום:

הספרות המקצועית מוכיחה כי קיצור תורנויות של 26 שעות אינה פוגעת בהכשרה ואף יש לה היכולת לשפרה לאור עירנות מוגברת, יכולת קליטה טובה יותר של הנלמד וזמן רב יותר ללמידה. נמצא כי היבט נוסף על ההכשרה הינו זמנם של מתמחים אשר מבוזבז  על פעולות אדמיניסטרטיביות, בירוקרטיות ופארא-רפואיות שאינן קשורות בהכשרה. העלאת זמן החפיפה שבין המתמחים לבכירים ניתנת על ידי הגברת נוכחות בכירים בשעות אחר הצהריים (על ידי תורנויות השליש והחצי שכבר יושמו החל משנת 2011), ובעיקר על ידי עידוד מקצועות תמיכה פארא-רפואיים, כגון: מזכירה רפואית, פלבוטומיסטים, אק"גיסטים, Physician assistant. ההשקעה בכוחות עבודה המורידים עומס מהמתמחים אינה גבוהה, וזו בעיקר שאלה של שינוי פרדיגמה.

יצירת סביבת עבודה נוחה ושקטה לכל מתמחה (מחשב אישי, אמצעי תקשורת, הדפסה וסריקה, דיקטפון להכתבה החוסך הקלדה), בה יוכל לעבוד וללמוד בנוחות, גם היא אינה כרוכה בהשקעה רבה.

בנוסף, אורך ההתמחות בישראל אשר לרוב ארוך מהתמחויות מקבילות במדינות מערביות אחרות משקף חוסר יעילות בהכשרה.

מקורות:​

  1. לפי מחקרים של של פרופ' שרון טוקר, ד"ר שמואל מלמד, עמותת 'אור ירוק' ועוד.

  2. Landrigan C.P., et al.: Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 351:1838–1848, Oct. 28, 2004

  3. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999:1-233.

  4. Effects of Health Care Provider Work Hours and Sleep Deprivation on Safety and Performance

  5. Patton DV, Landers DR, Agarwal IT. Legal considerations of sleep deprivation among resident physicians. J Health Law 2001;34:377-41

  6. Ingrid Philibert, MHA, MBA: Sleep Loss and Performance in Residents and Nonphysicians: A Meta-Analytic Examination. Sleep. 2005, Volume 28(11). Link: EFFECTS OF REDUCING RESIDENT WORK SHIFTS OVER 16 HOURS—A REVIEW.

  7. Levine AC, Adusumilli J, Landrigan CP. Effects of reducing or eliminating resident work shifts over 16 hours: a systematic review. Sleep. 2010 Aug, Volume 33(8), Pages 1043-1053. Link:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20815185.

  8. Moonesinghe SR, Lowery J, Shahi N, Millen A, Beard JD: Impact of reduction in working hours for doctors in training on postgraduate medical education and patients' outcomes: systematic review. BMJ. 2011 Mar 22, 342:d1580. Link:http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1580.long.

  9. John D. Birkmeyer, M.D: Surgical Resident Duty-Hour Rules — Weighing the New Evidence. N Engl J Med, 2016, Volume 374, Pages :783-784. Link: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1516572.

  10. Karl Y. Bilimoria, M.D., M.S.C.I., Jeanette W. Chung, Ph.D., Larry V. Hedges, Ph.D., Allison R. Dahlke, M.P.H.,Remi Love, B.S., Mark E. Cohen, Ph.D., David B. Hoyt, M.D., Anthony D. Yang, M.D., John L. Tarpley, M.D.,John D. Mellinger, M.D., David M. Mahvi, M.D., Rachel R. Kelz, M.D., M.S.C.E., Clifford Y. Ko, M.D., M.S.H.S.,David D. Odell, M.D., M.M.Sc., Jonah J. Stulberg, M.D., Ph.D., M.P.H., and Frank R. Lewis, M.D: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016, Volume 374, Pages :713-727. Link: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1515724#t=article.

  11. Ruff J: Surgical Resident Duty Hours. N Engl J Med. 2016 Jun, Volume ;374(24), Page: :2402. Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27305203.